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Quelle: Österr. Konsensus – Statement
Osteoporose – Prävention und Therapie,
Konsensus – Meeting am 20.Februar 2003, CliniCum Sonderausgabe
Mai 2003
Kalzium und Vitamin
D
Knochenabbau
hemmende Substanzen
Knochenaufbau
fördernde Substanzen
Sonstige Präparate (dazu gehört auch die sogenannte Osteoporose-Impfung)
THERAPIEOPTIONEN
Detail-Info durch Anklicken der jeweiligen Substanz
* präventive Therapie bei akzeleriertem Knochenabbau (>
3% pro Jahr)
** Indikationen für PTH (Terriparatide) – Therapieversagen
von Raloxifen oder Bisphosphonaten (Dokumentiert durch Abfall der
Knochendichte oder Auftreten von Frakturen; besonders schwere Fälle
von Osteoporose mit multiplen Wirbelkörperfrakturen.
KALZIUM und VITAMIN
D
Eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D( ) ist die Basis
für jede spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie.
Die empfohlene Dosierung orientiert sich auch an den jeweiligen
Ernährungsgewohnheiten und liegt für Kalzium bei 500mg
bis 1000mg täglich sowie für Vitamin D3 bei 400 bis 1000
IE täglich.
Vor allem ältere Menschen leiden häufig unter Vitamin
D - und Kalzium - Mangel. Die einfachste Möglichkeit, sich
mit diesen Substanzen zu versorgen, wäre ein Glas Milch täglich
und ein halbstündiger Spaziergang im Freien (Sonnenlicht ist
für die Aktivierung von Vitamin D unerlässlich.). Viele
ältere Menschen vertragen aber aus unterschiedlichen Gründen
Milchprodukte nicht mehr so gut und sind evt. zusätzlich in
ihrer Mobilität eingeschränkt.
In den letzten Jahren wurden umfangreiche Studien durchgeführt,
die kurzgefasst zu folgenden Ergebnissen kamen:
Menschen, die einen mehr oder weniger ausgeprägten Mangel an
Kalzium und Vitamin D aufweisen, profitieren in Hinblick auf das
Risiko von Knochenbrüchen von der täglichen Einnahme von
1000 mg Kalzium und der gleichzeitig dazu erfolgenden Einnahme von
Vitamin D.
Liegt eine manifeste Osteoporose vor (bereits stattgehabte osteoporosebedingte
Knochenbrüche), so ist eine medikamentöse Osteoporosetherapie
mit Calcium und Vitamin D allein nicht ausreichend.
KNOCHENABBAU HEMMENDE
SUBSTANZEN (ANTIRESORPTIVA)
Weibliche Sexualhormone
(Östrogene
/ Gestagene)
Normalerweise erfolgt die HRT (Hormonersatztherapie / Hormone Replacement
Therapy), für die umfangreiche Langzeiterfahrungen vorliegen,
mit kontinuierlicher Östrogengabe und zyklischer oder kontinuierlicher
Gestagengabe. Bei hysterektomierten Frauen ist der Gestagenzusatz
nicht erforderlich.
In den klinischen Studien hat sich einheitlich gezeigt, dass eine
HRT zu einem Anstieg der Knochenmasse führt. Prospektive Daten
der WHI – Studie (Women´s Health Initiative) an einem
nicht spezifischen Osteoporose - Risikokollektiv zeigen eine Reduktion
der Inzidenz vertebraler und nicht vertebraler Frakturen.
Vorteile einer Hormonersatztherapie sind weiters eine Verbesserung
der Lebensqualität (bei klimakterischen Beschwerden) und eine
Abnahme der Inzidenz kolorektaler Karzinome. Dem steht eine Zunahme
kardiovaskulärer, cerebrovaskulärer und venöser thromboembolischer
Ereignisse sowie eine erhöhte Anzahl von Mammakarzinomen gegenüber.
Eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung einer HRT in der osteologischen
Indikation ist im Hinblick auf die anderen gesicherten Therapieoptionen
unbedingt erforderlich.
Die HRT stellt aus osteologischer Sicht keine Primärprävention
oder First-line-Therapie der Osteoporose dar. Sie ist nach aktueller
Datenlage nur bei gynäkologischer Indikation (klimakterische
Beschwerden) indiziert (in der Regel zwischen 50. und 55. Lebensjahr).
Die HRT sollte überdies nur bei fehlenden kardiovaskulären
Risikofaktoren zeitlich auf einige Jahre begrenzt verwendet werden.
Vor Beginn einer HRT wird ein Mammakarzinom – Screening gefordert
(Mammografie obligat, eventuell in Kombination mit Brust –
Ultraschall) und soll unter der Therapie jährlich wiederholt
werden.
SERMs (Selective Estrogen Receptor
Modulators)
Die Aktivierung der Östrogenrezeptoren im Bereich des Knochens
begründet den Einsatz von Raloxifen zur Therapie der Osteoporose.
Mikroskopisch (histomorphometrisch) ist der Knochen nach Raloxifen
– Behandlung normal strukturiert. Eine Raloxifen – Behandlung
führt zu einer Erhöhung der Knochenmasse und zu einer
signifikanten Verminderung der Anzahl neuer Wirbelköperfrakturen,
und zwar unabhängig davon, ob bereits Wirbelkörperfrakturen
vorliegen oder nicht. Bei densitometrisch verifizierter Osteoporose
kommt es, ähnlich wie bei Bisphosphonaten, ungefähr zu
einer Halbierung der Wirbelkörperfrakturrate, wobei dieser
Effekt über einen Zeitraum von zumindest vier Jahren studienmäßig
abgesichert ist. Aus methodischen Gründen (zu kleine Anzahl
von Frakturen während der Studie) konnte nicht gezeigt werden,
dass die Zahl der nicht vertebralen (insbesondere der hüftnahen)
Frakturen im Vergleich zur Placebogruppe signifikant reduziert ist.
Das Risiko von thromboembolischen Ereignissen im venösen Bereich
scheint dem der HRT theoretisch vergleichbar zu sein, obwohl neuere
Auswertungen der Raloxifen – Studien vermuten lassen, dass
bezüglich der Entwicklung von Myokardinfarkten oder zerebralen
Insulten östrogenantagonistische Effekt vorliegen. Das Risiko
an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist hingegen nachweislich deutlich
reduziert.
Raloxifen hat in der Stufentherapie der Osteoporose den Platz für
die jüngere postmenopausale, keine vegetativen Symptome aufweisende
Patientin inne. Der Vorteil besteht vor allem bei vertebral betonter
Osteoporose.
Eine Raloxifen – Behandlung ist stets mit einer Basistherapie
mit Kalzium (500 bis 1000mg / Tag) und Vitamin D3 (400 bis 1000IE
/ Tag) zu kombinieren!
Bisphosphonate
Gegenwärtig stehen in Österreich drei peroral verabreichbare
Bisphosphonate (Alendronat, Etidronat, Risedronat) zur Therapie
der Osteoporose zur Verfügung. Für Alendronat und Etidronat
sind die einmal tägliche Dosierung und drüber hinaus auch
die einmal wöchentliche Dosierung zugelassen.
Etidronat ist das älteste in Österreich zur Therapie der
postmenopausalen Osteoporose zugelassene Bisphosphonat. Die antiresorptive
Potenz dieses Bisphosphonats ist vergleichsweise gering, was an
der relativ hohen Tagesdosis von 400mg p.o. erkennbar wird. Zur
Verhinderung des Auftretens von Mineralisationsstörungen ist
in der Langzeittherapie nur die zyklische intermittierende Gabe
(alle drei Monate über jeweils zwei Wochen) alternierend mit
einem Kalziumsupplement möglich. Die Weiterentwicklung der
Bisphosphonatbehandlung hat den Einsatz von Etidronat in den Hintergrund
gerückt.
Alendronat und Risendronat senken den Knochenumbau, erhöhen
die Knochendichte in allen Skelettregionen und reduzieren bei kontinuierlicher
Therapie die Häufigkeit vertebraler und auch nicht vertebraler
Frakturen. Für diese beiden Substanzen ist die Senkung der
Hüftfrakturinzidenz nachgewiesen. Effekte auf vertebrale Frakturen
konnten zB unter Risendronat bereits nach einem halben Jahr demonstriert
werden. Die Langzeitergebnisse zur Sicherheit und Verträglichkeit
beziehen sich für Risendronat auf sieben Jahre und für
Alendronat auf zehn Jahre.
Die Einnahmevorschriften (mindestens 30 Minuten vor der ersten Tagesmahlzeit
in aufrechter Körperhaltung mit einem Glas Leitungswasser unzerkaut
einnehmen) sind zu beachten, um die Resorption wirksamer Mengen
sicherzustellen und das Auftreten unerwünschter ösophagogastraler
Reizzustände (bis zur Ulcusbildung) zu verhindern. Die gleichzeitige
Einnahme mit andern Medikamenten und Nahrungsmitteln ist unbedingt
zu vermeiden. Zur zeitgleichen Einnahme von Schilddrüsenhormonen
gibt es keine expliziten Daten.
Für Alendronat und Risendronat sind auch orale Darreichungsformen
(Alendronat 70mg, Risendronat 35 mg)verfügbar, die eine Einmal
– wöchentlich – Dosierung erlauben, was gegebenenfalls
zu einer Besserung der Patientencompliance führen kann. Die
Datenlage betreffend die Knochendichtezuwächse und biochemischen
Knochenumbaumarker unter der wöchentlichen Gabe von Alendronat
70mg und Risendronat 35mg ist derjenigen der täglichen Dosierung
von 10mg bzw. 5mg einmal täglich äquivalent. Für
Risendronat liegen Frakturdaten zur Senkung des Risikos vertebraler
Frakturen vor, dies jedoch unter Verwendung historischer Kontrollen.
Bei unerwünschten gastrointestinalen Nebenwirkungen der oralen
Therapeutika, Patienten mit eingeschränkter Compliancefähigkeit
und / oder gastrointestinalen Resorptionsstörungen gewinnen
parenteral applizierbare Bisphosphonate an Bedeutung, obwohl sie
für die Therapie der Osteoporose bisher nicht zugelassen sind
(Ibandronat, Pamidronat, Zoledronat, Lodronat). Für Zoledronat
liegen Daten vor, dass die Substanz in der Lage ist, bis zu einem
Zeitraum von einem Jahr die Osteoklastentätigkeit zu reduzieren,
verbunden mit einem nachweisbaren positiven Effekt auf die Knochendichte.
Für parenteral verabreichbare Bisphosphonate liegen derzeit
noch keine Frakturdaten vor.
Eine Bisphosponat – Behandlung ist stets mit einer Basistherapie
mit Kalzium (500 bis 1000mg / Tag) und Vitamin D3 (400 bis 1000IE
/ Tag) zu kombinieren!
Calcitonin
Seit vielen Jahren ist die hemmende Wirkung von Calcitonin ()–
einem körpereigenen, in den C-Zellen der Schilddrüse
gebildeten Peptid – auf die Osteoklasten bekannt.
Nach den Kriterien der sogenannten „Evidence Based Medicine“
hat jedoch die subkutan verabreichte Form von Calcitonin weder den
Nachweis einer präventiven, noch einer therapeutischen Wirkung
bei Osteoporose erbracht. Auch der häufig postulierte analgetische
Effekt ist umstritten. Die europäische Zulassungsbehörde
EMEA gibt als einheitliche Indikationsregelung für Calcitonin
die Prävention des akuten Knochenmasseverlustes bei immobilisierten
Patienten mit frischen Frakturen, Morbus Paget und tumorinduzierter
Hyperkalzämie an. In der „PROOF Study“ wurde die
intranasale Form von Calcitonin mit täglich 200 IE in einer
Anwendung über fünf Jahre geprüft und eine Senkung
des vertebralen Frakturrisikos beschrieben. Der hohe Ausfall von
Studienteilnehmern und die inkonsistenten Daten bezüglich Knochendichte
und Abbaumarkern waren Kritikpunkte dieser Studie. Somit gehört
intranasal verabreichtes Calcitonin nicht zu den so genannten „First
– Line – Therapeutika“ bei Osteoporose. Der Calcitonin
– Nasalspray ist EU – weit zur Behandlung der postmenopausalen
Osteoporose zur Verhinderung des Risikos vertebraler Frakuren zugelassen.
Männliche Sexualhormone beim
hypogonaden Mann
Beim Hypogonadismus(), einer möglichen Ursache für eine
Osteoporose beim Mann, ist aus dieser Indikation eine Testosteronsubstitution
unter Beachtung der Kontraindikationen möglich, allerdings
liegen für diese Therapieform keine Frakturdaten vor. Allerdings
kann eine Osteoporose bei einem Mann mit Hypogonadismus auch mit
Alendronat behandelt werden. In Hinblick auf die Prostatakarzinom
– Problematik sind bei Testosterongaben regelmäßige
urologische Kontrollen erforderlich.
tissue specific steroids
Zu den Tissue Specific Steroids zählt Tibolon, ein synthetisches
Steroid, das in Österreich zur Behandlung klimakterischer Beschwerden
und zur Prävention der postmenopausalen Osteoporose zugelassen
ist. Für die Therapie (!) der postmenopausalen Osteoporose
ist Tibolon noch nicht zugelassen. Gerade im Lichte der WHI –
Studie (s.o. in der Besprechung der Hormonersatztherapie) erscheinen
Analysen zur kardiovaskulären Langzeitsicherheit von Tibolon
neben Daten zur Beeinflussung der Frakturrate für eine sinnvolle
Nutzen – Risiko – Analyse erforderlich.
KNOCHENAUFBAU
FÖRDERNDE SUBSTANZEN (OSTEOBLASTENSTIMULATION)
Fluor (Natrium-fluorid)
Fluorid stimuliert die Osteoblastenproliferation und fördert
dadurch die Knochenneubildung – ein Effekt, der sich nahezu
ausschließlich im trabekulären Knochen bemerkbar macht.
Allerdings entspricht die Qualität des unter hoher Dosierung
neu gebildeten Knochens nicht der des normalen Knochens. Das könnte
die Erklärung dafür sein, dass trotz dieser Wirkung eine
signifikante Risikoreduktion für vertebrale Frakturen bisher
nur in wenigen Studien nachgewiesen werden konnte. Auf Grund der
Tatsache, dass die Senkung der Frakurrate unter der Fluorbehandlung
kontrovers berichtet wurde, sollte diese Therapieoption lediglich
in speziellen Fällen eingesetzt werden.
Parathormon (,Terriparatide)
Terriparatide gilt als Knochenanabolikum und wird mittels Pen subkutan
in fixer Dosierung (20mcg/Tag) verabreicht. die Therapiedauer ist
auf 18 Monate beschränkt und muss von einer antiresorptiven
Therapie gefolgt sein, will man den neu gebildeten Knochen erhalten.
Das Besondere an dieser Substanz ist der Wirkungsmechanismus, der
sich über ein Aktivierung zuvor ruhender Knochenbelegzellen
entfaltet. PTH führt zu einem Knochenmasseanstieg im Bereich
der Lendenwirbelsäule im Ausmaß einer Standardabweichung
(=10%). Eine große doppelblinde Multicenterstudie ergab über
den Beobachtungszeitraum von 21 Monaten eine Absenkung neu aufgetretener
Wirbelkörperfrakturen um 65% und eine Reduktion multipler Wirbelkörperfrakturen
um 77%. Nicht vertebrale Frakturen konnten um 35% bis 40% , Frakuren
mit Bagatelltrauma um etwa 53% signifikant reduziert werden.
In einer zweiten PTH-Studie konnte bei Männern ein praktisch
identer Knochenmasseanstieg festgestellt werden.
Auch wenn der ideale Indikationsbereich für PTH zum jetzigen
Zeitpunkt noch nicht klar abgesteckt ist, wird die Substanz Patienten
mit schwerer Osteoporose vorbehalten bleiben. Dies schließt
neben einem fortgeschritten Krankheitsbild Fälle ein, die eine
Progression der Erkrankung unter der gängigen antiresorptiven
Therapie zeigen, d.h. unter nachweislich durchgeführter Therapie
weitere Frakturen erleiden.
SONSTIGE PRÄPARATE
Vitamin D - Metabolite
Gesicherte Indikationen:
- renale Osteopathie
- Phosphatdiabetes
- Hypoparathyreoidismus ()
- Pseudohypoparathyreoidismus ()
- 1alpha-Hydroxylasmangel
- Endorganresistenz
- intestinale Osteopathie
- Primär biliäre Leberzirrhose
Relative Indikationen:
Behandlung der manifesten idiopathischen und senilen Osteoporose
besonders bei:
- Störung von Aufnahme, Synthese und Metabolismus des Vitamin
D3
- Versagen bzw. Kontraindikation anderer Therapien
- leicht eingeschränkter Nierenfunktion
- Cortison-induzierter Osteoporose
Die optimale tägliche Dosis muss für jeden Patienten
in Abhängigkeit von Serum- und Harn- Kalzium und Phosphat sorgfältig
ermittelt werden.
Die Therapie mit 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 (Calcitriol) sollte mit
0,25mcg / Tag beginnen. Für die Mehrzahl der Patienten ist
eine Dosierung von 2 x 0,25 mcg pro Tag ausreichend. Im Serum müssen
Kalzium, Phsophor und Kreatinin, im Harn Kalzium (wenn möglich
im 24-Stunden-Harn) kontrolliert werden.
In Österreich steht weiters das 1alpha-Hydroxy-Vitamin-D3 (Alfacalcidiol)
zur Verfügung (Dosierung 0,5 bis 1 mcg / Tag)
Anabolika
Es gibt Hinweise für die direkte Wirkung der Anabolika (Nandrolondecanoat)
auf die Knochenzellen, es fehlen jedoch Frakturdaten. Die muskelaufbauende
und kraftfördernde Wirkung der Anabolika bedingt über
eine biomechanische Rückkopplung eine Knochenstabilisierung.
Die sogenannte "Osteoporose-Impfung"
Ab September 2004 wird in einer internationalen Phase III-Studie (FIRST-Studie) geprüft, ob ein spezifischer Antikörper das gewohnte Therapieschema vereinfachen kann. Medizinische Zentren aus insgesamt 27 Ländern beteiligen sich an der Studie. Einbezogen werden weltweit etwa 7.200 Probandinnen. In Österreich sind fünf Zentren involviert, darunter die 2. Medizinische Abteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Wien unter der Leitung von Univ. Prof. Dr. Heinrich Resch. " Das ist ein revolutionärer Ansatz, die Substanz könnte es ermöglichen, die Osteoporose mit einer Art "Impfung" zu behandeln, die nur alle 6 Monate aufgefrischt werden muß." so Prof. Resch.
Diese neuartige Methode entspricht auch viel mehr modernen Denkansätzen als herkömmliche Therapieformen: "Die Medizin zielt immer mehr darauf ab, bei der Therapie verschiedenster Erkrankungen auf körpereigene Substanzen zurückzugreifen. Dies tut sie auch mit dem neuen monoklonalen Antikörper, den wir jetzt untersuchen." Die Studienleiter erwarten sich durch den Antikörper eine deutliche Senkung der Wirbelfrakturrate; erste Ergebnisse werden laut Prof. Resch 2007 erwartet.
Am Knochenschwund wesentlich beteiligt ist RANKL (), ein Protein, das die knochenabbauenden Osteoklasten aktiviert. Dabei leitet RANKL nicht nur die altersbedingte Osteoporose ein: Das Protein ist der entscheidende Faktor, wenn es um den Knochenabbau bei verschiedenen Krankheiten geht; egal ob Leukämie, Brust- oder Prostatakrebs, AIDS oder Arthritis.
Die neue Substanz greift nun direkt in diesen Prozess ein und ist somit Hoffnungsträger - nicht nur für Osteoporose-PatientInnen.
Haben Sie Interesse an dieser Studie teilzunehmen?
Eine erste Orientierung darüber, ob Sie grundsätzlich als Teilnehmerin der Studie in Frage kommen, bieten Ihnen die Standardfragen, die jede interessierte Patientin gestellt bekommt.
Alle Studienteilnehmerinnen bzw. Interessentinnen erhalten auch eine Informationsbroschüre, die sie hier als pdf-Dokument (Informationsbroschüre FIRST-Studie136 KB) lesen können.
Anmerkung: Um ein pdf-Dokument öffnen zu können, benötigen Sie die Gratis-Software Adobe Reader der Firma Adobe, die Sie auf dieser Seite der Adobe-Website herunterladen können.
Bei Interesse wenden Sie sich bitte per email oder telefonisch an die 2.Medizinische Abt. im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien, 01/ 599 88 2119.
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